Formularz wykonania bezpłatnej usługi informacyjnej

Prosimy o wypełnienie odpowiednich pól: dane osoby fizycznej po lewej stronie lub dane podmiotu gospodarczego po prawej.

Rodzaj klienta
Osoba fizyczna	Nazwa podmiotu gospodarczego

Imię i nazwisko klienta	Imię i nazwisko klienta (osoby reprezentującej w/w podmiot)
imię: nazwisko:	imię: nazwisko:
	Przedsiębiorstwo	Samozatrudniony

1. Bezrobotny,		Mikroprzedsiębiorstwo
w tym długotrwale bezrobotny		Małe przedsiębiorstwo
2. Osoba nieaktywna zawodowo,		Średnie przedsiębiorstwo
w tym ucząca się lub kształcąca się		Duże przedsiębiorstwo
3. Zatrudniony, w tym:		Typ instytucji
rolnik		Przedsiębiorstwo
zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie		Instytucja świadcząca usługi na rzecz rozwoju publicznego
zatrudniony w małym przedsiębiorstwie		Zakład Opieki Zdrowotnej
zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie		Partnerzy społeczno-gospodarczy
zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie		Uczelnia
zatrudniony w administracji publicznej		Instytucja naukowo-badawcza
zatrudniony w organizacji pozarządowej		Instytucja rynku pracy
4. Inny		Jednostka administracji rządowej
		Jednostka administracji pozarządowej
		Inna

Informacje o kliencie
PESEL		NIP
PESEL		REGON
		Forma prawna (wybrać z wymienionych na 2. stronie arkusza)
		Nr PKD
		Opis klasyfikacji działalności

Dane adresowe (wspólne dla osoby fizycznej i podmiotu gospodarczego)
Województwo	Powiat
Obszar		miejski
Obszar		wiejski
Kod pocztowy	Ulica, nr domu, nr mieszkania/lokalu
Miejscowość	Ulica, nr domu, nr mieszkania/lokalu
Telefon	E-mail
Tel. kom.

Pozostałe dane (wspólne dla osoby fizycznej i osoby reprezentującej podmiot gospodarczy)
Wiek			Wykształcenie	podstawowe
				gimnazjalne
Płeć	kobieta	mężczyzna		ponadgimnazjalne
				pomaturalne
				wyższe

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Pytanie do konsultanta:

W związku z przystąpieniem do Projektu „Wsparcie systemu kompleksowych usług informacyjnych dla przedsiębiorców oraz osób zamierzających rozpocząć działalność gospodarczą poprzez finansowanie sieci Punktów Konsultacyjnych” (Projektu) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tj. Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu prowadzenia rekrutacji, bieżącej działalności, w tym promocji działań, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia usługi informacyjnej w ramach Projektu.
Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania.

Formy prawne prowadzonej działalności gospodarczej

osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą	spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
spółka cywilna	spółka akcyjna
spółka jawna	przedsiębiorstwo państwowe
spółka komandytowa	jednoosobowa spółka JST, w rozumieniu przepisów o gosp. komunalnej
spółka partnerska	S.A. albo Sp. z o.o., w stosunku do których Skarp Państwa, JST, Przds. Państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa, posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółdzielnia	inna (jaka) ..............................